「2020 가을에 걷기 좋은 날」

참가신청서

성명	관계	주민번호 (보험가입에 필요)	연락처	장애여부 (장애유형/등급)	기념티 사이즈	개인정보 제공
						동의 여부	동의 서명
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※ 티셔츠 사이즈는 90~115까지 있음

▣ 개인정보 제공·활용 동의서

본인은 구로구발달장애인평생교육센터에서 진행하는 「2020 가을에 걷기 좋은날」 행사와 관련하여 다음의 개인정보를 제공하고 활용하는 것에 내용을 이해하고 이에 동의합니다.

1. 제공할 개인 정보 및 초상권 내용

① 개인식별정보(성명, 연락처, 주민번호, 장애유형 등)

② 초상권이 인정되는 사진, 촬영된 영상물

2. 수집정보 및 초상권 활용

① 관계 법령 등에 의하여 국가기관에 제출해야 하거나 요구하는 경우

② 후원 등 외부기관 예산지원 신청을 위한 근거 자료

③ 기타 구로구발달장애인평생교육센터 사업에 필요한 자료 활용 및 홍보 활용 등

2020년 10월   일

위 본인           (서명 또는 인)

가족 1인 서명, 다른 가족은 참가신청서 ‘개인정보’ 란에 동의 여부 및 동의 서명해야 함

구로구발달장애인평생교육센터장   귀하