「남부교육청 장애인과 더불어 함께 프로그램 시즌3」

꿈 챔버오케스트라 단원 신청서

□ 접수일 :         년     월     일

기본인적사항

(사 진 필 수)

성 명

성별

생년월일

주 소

연락처

집)

휴대폰)

e-mail

장애유형및 등급

종교

졸업 및 현재이용

학교        졸업 / 현재

희망 악기

오디션

관찰내용

*강사기입

레슨 경험

유     □ (기간 :         개월, 악기명:          )

무     □

소근육 능력

상     □  중     □  하     □

기초자립정도

질환유무

유        □    (내용 :                   )

무 □

약복용

유        □   (내용 :         )

무 □

언어능력

상 □ (타인과의 의사소통에 큰 어려움이 없고, 추상적인 질문도 답변 가능한 수준)

중 □ (욕구표현이 가능하고, 간단한 질문에 답변 가능한 수준)

하 □ (간단한 지시수행 가능하고, 자발어가 거의 없는 수준)

인지능력

상 □ (높은 수준의 수개념, 읽기/쓰기 모두 가능)

중 □ (숫자세기 가능, 간단한 글자 읽기 가능)

하 □ (숫자세기 어려움, 글자 읽기 어려움)

행동상 특징

및 유의사항

(집착행동, 가해/자해행동, 기타 특이행동(소리에 민감함, 혼자 돌아다니는 행동 등)

신청 일시        년     월     일

신청자         의 학부모        (인)

아이들의 희망 부모의 힘으로!	우리가 추구하는 가치는『함께』입니다.
	구로구발달장애인평생교육센터

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활용ㆍ제공 내용

▶ 성명, 생년월일(필요시 주민등록번호 공개), 장애유형, 주소, 연락처, 국민기초생활보장수급여부, 가족관계, 치료・재활이력 등 초기 면접시 수집한 개인정보

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활용ㆍ제공 목적

▶ 서비스 관련 전산시스템 정보 입력

▶ 서비스 과정상 필요한 서류 제출

▶ 서비스 관련 사례관리 및 각종 회의 자료 작성

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▶ 외부기관 예산지원신청 등을 위한 근거자료 제출

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2020 년   월   일

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