「남부교육청 장애인과 더불어 함께 프로그램 시즌4」

꿈 챔버오케스트라 단원 신청서

인적사항	(사 진 필 수)		성 명		성별			생년 월일
			주 소					장애 유형 및 등급
			연 락 처	집) 휴대폰)				활동 기간		2021.5월~11월
			직 업					월 활동비		30,000원
희망 악기							오디션 관찰내용 *강사기입
레슨 경험		유 □ (기간 : 개월, 악기명: ) 무 □
소근육 능력		상 □ 중 □ 하 □
수집하는 개인정보 항목 및 관리		1. 개인식별정보(성명, 생년월일, 주민번호, 주소, 연락처 등) 2. 초상권이 인정되는 사진 또는 영상물 3. 구로구발달장애인평생교육센터 운영을 위한 대상자 관리, 자격관리, 사업홍보 등 필요한 정보 및 초상권 제공 4. 구로구발달장애인평생교육센터 사업에 필요한 자료로 활용 5. 수집된 개인정보의 원본은 보유 목적 종료 후 즉시 파기됨
「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같은 개인정보(고유식별정보 등) 수집·이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2021년 4월 일 신청인 : (인) 보호자 : (인)

구로구발달장애인평생교육센터 귀하