(※기재하지 말 것)

접 수 일	20 . . .
접수번호	20 -

구로구발달장애인평생교육센터 이용지원서

이 지원서는 귀하가 구로구발달장애인평생교육센터를 이용하기 위해 반드시 필요한 사항이니, 시간이 다소 걸리시더라도 각 문항에 빠짐없이 자세하게 답해 주시길 바랍니다.

지원자 인적사항

※ 실제 연락이 가능한 연락처로 기재해 주시기 바랍니다. 연락이 안 될 경우 등록에 불이익이 발생하여도 책임을 지지 않습니다.

성 명		성 별		남 □ / 여 □	사 진 (3cm×4cm)
주민등록번호				(만 세)
현주소	(우 )
연락처	① 연락처1 (관계: )	② 연락처2 (관계: )
학력사항	(학교구분) 특수학교·특수학급·일반학급
	(학교명) 고등학교 / 기 타 :
등록 장애유형			중복장애

2. 지원자 가족사항(지원자는 제외)

관계	이름	생년월일	직업	종교	동거유무(◯,×)
그외	1) 국민기초생활수급자에 해당되십니까? □ 예 (1종 □, 2종 □) , □ 아니오 2) 차상위에 해당되십니까? □ 예 □ 아니오

3. 이용시설 및 기관에 대한 사항(가장 최근 또는 3년 이상 이용한 시설(기관)을 우선으로 기재해 주시기 바랍니다.)

	이용시설 및 기관명	프로그램명	이용 기간	수료 여부
1				수료 / 중단
2				수료 / 중단
3				수료 / 중단

4. 치료경력(현재 치료 중이거나 복용 중인 약물 포함)

병명	진단 / 치료기관	치료 경과	현재 상황
현재 복용중인 약물	약물명: 복용법:

5. 지원동기(간략하게 5줄 이내로 서술해주시기 바랍니다.)

구로구발달장애인평생교육센터 지원서(소정양식) 1부

복지카드(앞면, 뒷면) 사본 1부

증명사진(3cm×4cm) 2매

주민등록등본 1부

국민기초생활수급자 증명서, 가족관계증명서(해당자)

개인정보제공·이용동의서

본인은 구로구발달장애인평생교육센터에 지원하고자 소정의 서류를 갖추어 지원합니다.

20    년     월     일

지원자 :                     (인)

보호자 :                     (인)

구로구발달장애인평생교육센터장  귀하

개인정보제공·이용 동의서

「구로구발달장애인평생교육센터」에서는 교육생 모집을 위해 아래와 같이 개인정보를 수집합니다.

1. 개인정보 수입·이용목적

○ 교육생 모집을 위해 필요한 본인확인 이용자료

2. 개인정보 수집항목

○ 수집항목 : 성명, 생년월일, 주소, 연락처, 학력, 사회복지 및 병원이용 이력사항 등

○ 고유식별정보 : 주민등록번호

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

○ 수집된 개인정보는 수집·이용에 관한 동일로부터 이용 절차 종료 시까지 보유·이용하며, 「개인정보호법」에 따라 필요한 범위 내에서만 보유」 이용됩니다.

※ 개인정보는 구로센터 이용 관련 이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

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개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까?            동의함(    ), 동의하지 않음(    )

고유식별정보(주민등록번호) 처리에 동의하십니까?   동의함(    ), 동의하지 않음(    )

20    년     월     일

성명 :              (서명 또는 인)

구로구발달장애인평생교육센터장   귀하